Tumori Benigni al Seno

CLASSIFICAZIONE

Il tumore benigno del seno più frequente, tipico dell’età riproduttiva, veniva un tempo definito con il termine di “malattia fibrocistica o mastopatia fibrocistica“. La maggior parte delle lesioni facenti parte della mastopatia fibrocistica sono semplici disordini dei normali processi di sviluppo, delle modificazioni cicliche e dell’involuzione che la mammella subisce nel corso della vita della donna. Nell’adolescenza avviene lo sviluppo dei dotti e dei lobuli e, durante questo periodo, il riscontro di alcune alterazioni della mammella dev’essere considerato come un semplice disordine dello sviluppo e non come una malattia. Il fibroadenoma è il disordine di più frequente riscontro nell’ambito di questo gruppo. Esso è caratterizzato da un aumento del numero di cellule ghiandolari che compongono i lobuli (lobuli iperplastici), ma non presenta la crescita incontrollata dei tumori e, di solito, la crescita si arresta una volta raggiunto il diametro di 2-3 cm. Si tratta di una lesione dipendente dagli ormoni, che può aumentare di volume durante la gravidanza, e che va incontro ad involuzione con la menopausa.

Nella fase fertile della vita riproduttiva, si assiste alla comparsa di fenomeni quali la dilatazione (ectasia) dei dotti, accompagnata da un aumento delle secrezioni ghiandolari. L’insieme di queste modificazioni può determinare la comparsa di noduli o addensamenti del tutto fisiologici; rientrano fra i disordini delle modificazioni cicliche della mammella solo quelli che comportano un protrarsi della sintomatologia per più di due settimane per ciclo.

Le modificazioni ghiandolari tipiche della fase involutiva del seno iniziano all’età di 35 anni e proseguono per circa 20 anni. Disordini durante questa fase determinano la formazione di piccole o grandi cisti, oppure la retrazione del capezzolo che si osserva in età più avanzata (sclerosi duttale). La formazione di grandi cisti è un evento comune nell’età che precede di pochi anni la menopausa, e riguarda circa il 7% delle donne occidentali. Non è possibile attribuire un aumentato rischio di tumore maligno al seno alle donne affette da una  patologia benigna poiché, nell’ampio spettro di lesioni che caratterizzano questa patologia, solo alcuni quadri sono da considerare a rischio

Trattamento

Il fibroadenoma non è una lesione precancerosa (che precede il tumore): cresce fino alle dimensioni di 2-3 cm e può successivamente regredire spontaneamente. Di conseguenza, è solamente indicata la sorveglianza attenta della lesione e delle sue variazioni nel tempo. L’intervento è raccomandato quando la diagnosi non è certa, la lesione cresca rapidamente o sia superiore ai 4-5 centimetri, o quando la stessa crei dei problemi psicologici od estetici alla donna.
Il trattamento delle grandi cisti (macrocisti), in particolare se sintomatiche, è costituito dall’aspirazione con un ago sottile, che determina la scomparsa della cisti e permette di esaminare le caratteristiche del liquido. La recidiva dopo la prima aspirazione si verifica nel 40% dei casi ed è rara dopo la menopausa. L’escissione chirurgica della lesione è indicata in situazioni particolari, come quando il liquido aspirato sia ematico (contenga cioè sangue) od in caso di recidive multiple nell’ambito della stessa cisti.
Un alternativa per il trattamento delle cisti multiple o che recidivano è rappresentata da alcuni farmaci di tipo ormonale. Il danazolo è quello più utilizzato: esso inibisce il rilascio di LH ed FSH da parte dell’ipofisi, quindi ha un effetto anti-ormonale. Viene somministrato alle dosi di 200-400 milligrammi al giorno per 3-6 mesi e determina la riduzione del numero di cisti, del dolore al seno e dei nodulini, anche se alla sospensione del trattamento si verifica una recidiva nel 50% dei casi.
Le lesioni di tipo proliferativo, come il papilloma, non necessitano di alcun trattamento. Tuttavia, in considerazione dell’aumento del rischio tumorale di alcune di esse, è indicata una stretta sorveglianza clinica e strumentale.
L’adenoma richiede invece un trattamento chirurgico, perché facilmente si ulcera e sanguina.

 

Lesioni Preinvasive

Per preinvasiva si intende una lesione formata da cellule maligne che però non ha superato lo strato delle cellule epiteliali da cui è originata, quindi non ha ancora invaso il territorio circostante, ma che potrà farlo a breve in un’altissima percentuale di casi. Rientrano in questa categoria due diversi tipi di tumori della mammella: il carcinoma lobulare in situ (CLIS) ed il carcinoma duttale in situ (CDIS). Entrambi sono caratterizzati dalla proliferazione di cellule epiteliali tumorali, confinata rispettivamente ai lobuli od ai dotti, senza invasione delle strutture vicine.
Il carcinoma lobulare in situ (CLIS) è responsabile di circa un quarto delle forme di lesioni preinvasive della mammella. Non dà sintomi e non si vede alla mammografia; perciò, la sua diagnosi è sempre occasionale, quando si associa ad altre patologie mammarie che richiedono un intervento chirurgico. È più frequente tra i 40-54 anni, è multicentrico (cioè forma più focolai di cellule tumorali nella stessa mammella) nel 40-85% dei casi e bilaterale (cioè interessa tutte e due le mammelle) nel 30%. Inoltre, si associa alla presenza di un tumore invasivo nel 5% delle pazienti. Perciò, conferisce un rischio di sviluppare un carcinoma invasivo da 7 a 10 volte superiore a quello della popolazione generale e tale incremento di rischio riguarda entrambe le mammelle. La terapia attualmente raccomandata prevede la sola rimozione chirurgica e, successivamente, un controllo clinico ogni 3-6 mesi più una mammografia all’anno.
Il carcinoma duttale in situ (CDIS) è una lesione preneoplastica, poiché dotata della potenzialità di evolvere verso la forma invasiva. Circa il 60-70% dei CDIS si presenta sotto forma di un’anormalità alla mammografia e solo il 5-10% come malattia di Paget (retrazione del capezzolo, con ulcerazione della cute che lo ricopre e suo sanguinamento), secrezione del capezzolo o nodulo palpabile. Una contemporanea presenza di segni clinici e mammografici si riscontra nel 10-20% dei casi, mentre il restante 10% dei CDIS sono un riscontro occasionale che viene scoperto con una biopsia eseguita per una lesione mammaria benigna.

 

Tumore Invasivo

Il carcinoma mammario è di gran lunga il tumore più frequente: ce ne sono 990 mila nuovi casi all’anno. Rappresenta il 22% di tutti i tumori ed è la seconda causa di morte per tumore (375 mila decessi l’anno) tra il sesso femminile nel mondo. Esistono notevoli differenze di incidenza nelle diverse aree geografiche: circa la metà dei casi si concentra in Europa e nel Nord America, mentre è assai inferiore nei paesi in via di sviluppo. Il picco di incidenza si regista in Olanda e negli Stati Uniti, dove si calcola che 1 donna su 8 sviluppi un carcinoma mammario nel corso della vita. In Italia, più di 31 mila donne ogni anno si ammalano e l’incidenza è superiore nelle regioni settentrionali rispetto a quelle meridionali. Il tumore mammario è in aumento di circa il 2% all’anno, anche se la mortalità per lo stesso sta notevolmente calando, grazie alla diagnosi sempre più precoce e dal miglioramento delle cure.
Quanti tipi di tumore della mammella ci sono?

Esso viene di solito classificato in duttale infiltrante ed in lobulare infiltrante, a seconda che origini dalle cellule dell’epitelio dei lobuli o da quelle dei dotti. Infiltrante perché si estende oltre l’epitelio, interessando anche le strutture vicine ed a volte anche lontane (metastasi ai linfonodi ed ad altri organi). Nel gruppo del carcinoma duttale infiltrante si trova un sottogruppo di tumori che viene chiamato carcinoma duttale infiltrante non altrimenti specificato (NAS), estremamente aggressivo e maligno, e che purtroppo rappresenta il 50% dei carcinomi mammari. Il carcinoma lobulare infiltrante, invece, si suddivide in cinque varietà: classica, solida, tubulo-alveolare e mista. La forma solida e quella tubulo-alveolare hanno una prognosi migliore degli altri tre.
Esiste poi ilcarcinoma di Paget, una variante a sé stante, in cui le cellule tumorali originano da quelle epiteliali del capezzolo, che appare arrossato, retratto ed a volte sanguinante. Questo tumore è spesso associato ad un carcinoma duttale infiltrante, più frequentemente di tipo NAS.
Il carcinoma infiammatorio è caratterizzato invece da un addensamento in rapida crescita, spesso dolente, con la cute sovrastante che appare calda, arrossata e tumefatta. Dà metastasi molto rapidamente e precocemente, soprattutto al sistema linfatico.
Infine, troviamo il carcinoma giovanile, che è molto raro ed ha una prognosi discretamente favorevole.

Terapia chirurgica

 

Per molti anni la mastectomia totale (asportazione di tutta la mammella) ha rappresentato la terapia del CDIS (carcinoma duttale in situ); tuttavia, pur riducendo il numero di recidive locali (con la mastectomia erano 1-2%, oggi, senza mastectomia totale, sono il 15-20%), essa non conferisce alcun miglioramento della sopravvivenza rispetto alla chirurgia conservativa (asportazione solo di un pezzo della mammella → mastectomia parziale).

Inoltre, oggi si utilizza anche la radioterapia dopo l’operazione chirurgica: essa riduce il numero di recidive locali nelle pazienti non sottoposte a mastectomia totale ed è attualmente da considerarsi un trattamento standard per la maggioranza delle pazienti affette da CDIS.

Tutto sommato, però, sebbene la maggior parte delle donne affette da CDIS siano candidate ad una chirurgia conservativa, la mastectomia totale è ancora il trattamento di scelta in caso di piccole lesioni tumorali diffuse a tutta la mammella.

Infine, è stata vista l’efficacia delle cure ormonali con un farmaco chiamato tamoxifene nel ridurre il rischio di recidiva locale e di tumore della mammella controlaterale. Esso è un composto anti-estrogeno, ovvero impedisce che gli estrogeni possano far proliferare le cellule tumorali.
La mastectomia radicale risale al 1894, e rappresenta l’applicazione pratica di una teoria secondo la quale il tumore è una malattia che diffonde dalla sede in cui origina ai linfonodi vicini (regionali) seguendo i vasi linfatici (che portano ad essi) in maniera ordinata.
Lo sviluppo di tecniche chirurgiche più conservative, e quindi che evitano di asportare un’intera mammella, nasce invece dal concetto secondo il quale il tumore mammario è una malattia che, sin dal suo esordio, interessa tutto il corpo (interessamento sistemico), per la frequente presenza, fin dall’inizio, di sue metastasi microscopiche in midollo osseo, fegato e polmoni. Ne consegue che, secondo questa teoria, la chirurgia radicale non migliora la sopravvivenza, che invece può essere migliorata associando alla chirurgia conservativa la radioterapia o la chemioterapia.
A partire dagli anni ’70, numerosi studi hanno dimostrato che non vi sono differenze, in termini di prognosi, tra il trattamento conservativo ed una chirurgia più radicale e deturpante. Per le pazienti con tumori nei primi stadi è da raccomandarsi la chirurgia conservativa seguita dalla radioterapia, salvo una diversa preferenza della paziente od in presenza di controindicazioni. In ogni caso, la scelta del tipo di trattamento chirurgico deve tenere conto delle preferenze della donna, dato che il trattamento conservativo implica la disponibilità a sottoporsi per 5-6 settimane a sedute quotidiane di radioterapia e ad accettare il rischio di recidiva locale dell’ordine del 10%, che è superiore a quello delle pazienti sottoposte a mastectomia totale.

 

Tecnica del linfonodo sentinella e rimozione chirurgica dei linfonodi ascellari

Durante l’intervento chirurgico, viene sempre iniettato tutto intorno alla massa tumorale un tracciante radioattivo per identificare il “linfonodo sentinella” (LS), ovvero il primo linfonodo che raccoglie la linfa (cioè i materiali di scarto) dalla sede del tumore. Il linfonodo, una volta localizzato, perché si colora con il colorante radioattivo, verrà asportato ed analizzato al microscopio per vedere se ci sono cellule tumorali al suo interno.

La valutazione del linfonodo sentinella è in grado di predire in modo accurato lo stato degli altri linfonodi regionali dell’ascella che, anatomicamente parlando, vengono tutti dopo di lui. Ne consegue che, se il linfonodo sentinella risulta privo di cellule tumorali, è possibile evitare l’asportazione degli altri linfonodi, riservando questo intervento, non privo di effetti collaterali come il gonfiore persistente del braccio (linfedema), solo alle pazienti realmente affette da un coinvolgimento dei linfonodi da parte di metastasi (30-40% dei casi).
Accanto alla chirurgia concentrata sulla mammella, esiste quindi anche la rimozione dei linfonodi ascellari, che è utile non solo per la guarigione, ma anche per il controllo della diffusione della malattia. L’invasione dei linfonodi ascellari rappresenta infatti il fattore predittivo per la guarigione o meno del tumore mammario. La rimozione di questi linfonodi ha quindi un ruolo essenziale e deve essere radicale nella maggior parte delle pazienti affette da carcinoma invasivo. È invece controindicata nei casi in cui la probabilità di invasione è minima, come nelle forme in situ o nelle forma invasive in cui il linfonodo sentinella sia risultato senza metastasi. È stato recentemente proposto l’abbandono della rimozione dei linfonodi ascellari anche nelle forme tumorali di dimensioni inferiori ad un centimetro e a bassa malignità.

Occorre infatti considerare che la rimozione dei linfonodi priva il paziente di uno strumento di difesa importante, messo a punto dall’organismo proprio per fungere da barriera alla diffusione della malattia tumorale.