DIAGNOSI

 

Si sta sempre più facendo strada , in chi si occupa di senologia , la convinzione che il Carcinoma della mammella non sia una malattia sistemica sin dall’inizio, ma che segna delle tappe di evoluzione per diventarlo in fasi successive.

Risulta palesemente evidente quanto questa nuova ( o vecchia?!) concenzione sia importante per poter effettuare quella Prevenzione Secondaria, o diagnosi precoce, che sicuramente porta ad una diminuzione di mortalità, che è l’obbiettivo primo di chi si occupa di patologia della mammella.

E’ sempre più difficile , seppur non rarissimo, vedere quadri di carcinoma mammario in stadio avanzato sin nelle forme descritte come “ a corazza” che diventa preminente riuscire ad identificare sempre più in fase iniziale l’alterazione neoplastica .

Per far questo abbiamo a disposizione alcune metodiche e dei presidi tecnologici che se correttamente utilizzati ed integrati ci possono consentire di centrare l’obbiettivo con una frequenza sempre maggiore.

Uno degli ultimi casi giunti alla nostra osservazione . Un carcinoma duttale infiltrante con ulcerazione neoplastica della regione centale e con massa sottostante occupante quasi tutti i quadranti mammari.

 

 

ESAME CLINICO – Le premesse introduttive ci danno il senso di ciò che sia effettivamente necessario per poter effettuare quella diagnosi precoce onde garantire un buon margine statistico di guarigione.

 L’esame clinico , anche in mani estremamente esperte , non risponde ai canoni precedentemente riferiti , cioè da solo, non risulta utile per la diagnosi precoce del carcinoma della mammella.

Dotato , com’è , di bassa sensibilità in quanto risulta estremamente difficile mettere in evidenza lesioni al di sotto del centimetro ( anche lesioni di diametro eccedente risultano invisibili, a tale metodica, in mammelle grandi ); e di bassa specificità, non potendo discriminare fra lesioni benigne e maligne con un accettabile margine di probabilità ( se non in alcuni casi come il Fibroadenoma Giovanile che molte volte è anche difficile differenziare da una cisti in tensione ).

In effetti , l’esame clinico, non riesce ad identificare se non tardivamente quelle lesioni, che proprio per la fase avanzata , hanno caratteristiche di fissità, di margini indeterminati etc.

Tale identificazione tarda , nella maggior parte dei casi , porta ad un aggravamento della prognosi quod vitam, risultando inefficace nel centrare l’obbiettivo della prevenzione.

Bisogna però ricordare che alcune volte , piccoli segni , come per esempio piccole introflessioni cutanee , secrezioni siero-ematiche , eczema del capezzolo etc possono essere i primi segni che devono inevitabilmente mettere il senologo in allarme e portarlo ad approfondire le indagini con metodiche di imaging.

L’Esame Clinico risulta invece importante come parte integrante per l’interpretazione ed il collocamento nell’ambito della variabilità temporale della patologia , ma soprattutto perché rappresenta l’occasione per affrontare con la donna il problema del Ca mammario e quindi stabilire un contatto per una migliore conoscenza del proprio corpo.

Nella Nostra esperienza abbiamo imparato a dare molta importanza all’esame clinico sia nella sua fase anamnestica ( bisogna fare parlare le pazienti molte volte sono loro che “ sentono” che qualcosa non và e ci sanno indicare la strada ) sia nella fase ispettiva , che và eseguita alla luce ed in diverse posizioni onde poter valutare aspetto cutaneo contorni , areole e capezzoli e fare attenzione ad ogni minimo particolare. Sia nella fase palpatoria facendo attenzione ad ogni minimo addensamento.

Ultimo caso emblematico quello di una nostra cara amica E.M che “ sentiva” che qualcosa non andava ma avendo effettuato diversi consulti usciva rassicurata da questi e da una Mammografia mal eseguita e mal interpretata. Ebbene , proprio dove la paziente indicava, abbiamo avuto modo di notare una impercettibile “ retrazione cutanea” che veniva confermata dal successivo esame ecografico. Come si suol dire in questo caso la paziente ci ha indirizzato verso la giusta diagnosi non solo salvandosi la vita ma dando a noi la possibilità di una immensa gratifiazione .

 

MAMMOGRAFIA —  La mammografia è l’esame principe nella diagnostica senologica. Consente , innanzitutto , la visione completa della ghiandola in varie proiezioni, ha una sensibilità ed una specificità molto elevata ( 85-90%) che derterminano una buona discriminazione delle lesioni ghiandolari.

La metodica radiologica per l’esplorazione della ghiandola mammaria è tecnica molto antica. Il primo studio metodologico fù effettuato da Salomon  ( “ La radiologia della mammella “ Riv.Radiol. e Fisiol. Med.6:689-698, 1931 ) nel 1931 : l’analisi di 3000 pezzi operatori consentì all’autore di stabilire una correlazione fra referti radiologici e patologia mammaria.

Attualmente l’affinamento della tecnica confortata da una tecnologia moderna e complessa ( digitalizzazione) consente uno studio molto più preciso.

 

Credo debba essere relegato ad un ruolo aneddoticola concezione che la Mammografia faccia male in quanto utilizza radiazioni.

Le radiazioni assorbite da una donna ( qualsiasi sia la sua età) sono per una Mammografia Standard 1/3 di quelle subite in seguito ad una radiografia standard del torace ; anche il RR ( rischio relativo) indotto da mammografia si aggira intorno a 1:1.000.000 , mentre le vite salvate con l’applicazione di tale tecnica ( Screening) sono certamente superiori ( circa il 30%) dunque il rapporto fra rischio da mammografia e beneficio è certamente a favore di questa metodica.

Un altro problema molto dibattuto in Senologia è relativo alla Sensibilità dell’esame mammografico in relazione all’età della paziente.

La sensibilità dipende dalla possibilità di poter distinguere le varie componenti strutturali della ghiandola mammaria , soprattutto la componente adiposa rispetto al tessuto epiteliale( che è ininfluente nella composizione dell’immagine radiografica) mentre assume molta importanza l’impalcatura connettivale periduttale.

L’immagine radiografica è altresì altamente influenzata dal contenuto idrico del tessuto lasso che , a sua volta , dipende dall’incidenza ormonale. Maggiore è l’imbibizione idrica sotto l’influsso ormonale estrogenico tanto più aumenta l’assorbimento delle radiazioni tanto meno nitida e definibile risulta l’immagine.

Anche se oggi queste problematiche risultano meno incidenti soprattutto per la digitalizzazione della metodica e per l’applicazione di metodiche mammografiche più complesse come la Tomosintesi che aumentano del 30% la possibilità di individuazione anche di piccoli carcinomi.

 

Questi concetti portano alla conclusione che in Mammografia in effetti non è possibile parlare di quadri effettivamente normali essendo essi influenzati dalle condizioni ormonali in relazione all’età della donna.

Anche quest’ultimo parametro è stato messo in discussione , secondo il punto di vista precedentemente detto , in quanto quadri di “ seno involuto” e “ seno giovanile” altro non sarebbero che quadri di possibile riscontro in tutte le donne.

In effetti , nella quotidianità diagnostica, è certamente più statisticamente probabile trovare un grado di imbibizione maggiore e di densità maggiore , e quindi di minore  Sensibilità,in una donna giovane che in una anziana.

Da ciò se ne deduce che , senza il dovuto sospetto clinico , diventa inopportuno sottoporre una donna molto giovane a mammografia in quanto gli elementi che ce ne deriverebbero potrebbero non esserci di aiuto. E’ inopportuno , altresì , in quei casi in cui già l’esame clinico ed eventualmente quello Ecografico sono dirimenti ( Fibroadenoma Giovanile ).

 

La maggiore importanza della metodica mammografica si è riscontrata nell’effettuazione dei cosiddetti Screening . Gli Sreening vengono effettuate su popolazioni presunte sane e nelle quali si ha più possibilità che si verifichi la patologia ricerata.

Attualmente gli studi Internazionali si riferiscono soprattutto a Screening effettuati nelle donne di età compresa fra i 50 e i 65 anni . Ciò è stato determinato da due fattori principali : maggiore sensibilità dell’esame in tale fascia di età e range di età maggiormente a rischio per carcinoma mammario.

In questi studi i risultati sono stati ampiamente positivi con una diminuzione di mortalità di circa il 30% ; soprattutto all’identificazione precoce dell’evento neoplastico.

Anche in altri studi effettuati nel range di età compreso fra i 40 e 49 si sono avuti risultati positivi con una diminuzione della mortalità. Pertanto dobbiamo concludere , come abbiamo detto all’inizio , che la Mammografia rappresenta un presidio irrinunciabile  nella pratica Senologica.

 

ECOGRAFIA —  Anche l’uso degli ultrasuoni  è metodica ormai datata nella diagnostica senologica . Precedentemente relegata al ruolo di distinzione fra lesioni solide e liquide attualmente , anche  grazie al continuo progresso tecnologico , è metodica sempre più usata nell’ambito di tutta la patologia mammaria.

Grazie all’utilizzo di sonde ad alta frequenza ( 14 Mhz ) l’ecografia riesce a darci notizie dettagliate sulla morfologia delle lesioni ; ne possiamo studiare la vascolarizzazione con l’ausilio del Color-Doppler ed ultimamente con l’introduzione dell’ Elastosonorografia riusciamo anche , nella maggior parte dei casi , a poter determinare la “ durezza” della lesione per trarne notizie utili ad una corretta dagnosi.

L’ecografia è presidio specifico per quei seni densi di tipo giovanile in cui riesce , più della mammografia , a dare indicazioni utili alla diagnosi. Il limite principale di tale metodica è dovuta alla scarsa sensibilità sulle “ microcalcifiazioni” anche se il alcuni casi “ cluster” più consistenti possono essere messi in evidenza. Ultimamente esistono dei software ecografici specifici che riescono ad individuare ( magari sotto guida mammografica ) anche questi piccoli cluster. L’Ecografia è sensibilmente di aiuto nel guidare con precisione tutte quelle metodiche di senologia interventistica ( Agoaspirato -Core Biopsy ) che necessinato per una caratterizzazione cito/anatomopatologica delle lesioni messe in evidenza.

Pertanto possiamo affermare che l’Ecografia in mani esperte , di venta un presidio irrinunciabile per lo studio della Mammella.

 

RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE  —  (RMN)

 

Tale fenomeno è basato sulle proprietà elettromagnetiche del nucleo dell’atomo. Se un nucleo viene sottoposto ad un campo magnetico di grande intensità si verificheranno delle linee di forza che tendono ad assumere la direzione del campo magnetico esterno nel momento in cui il campo magnetico cessa di agire il nucleo riprenderà il suo stato primitivo ,la variazione di tale oscillazione costituirà il segnale ( in termini semplicistici) che elaborato darà vita all’immagine RMN.

Dal punto di vista della diagnostica Senologica la RM assume un’importanza di rilievo in due situazioni particolari : come la discrepanza fra reperti radiografici , ecografici e clinici ; ma soprattutto nella stadiazione loco-regionale della mammella neoplastica; contribuendo così ad una maggiore pianificazione nella scelta dell’intervento terapeutico successivo.Il limite maggiore dell’RMN nell’applicazione senologica è la minore risoluzione spaziale rispetto alla mammografia , la difficile individuazione di lesioni intraduttali  “ in situ” con la sola manifestazione di microcalcificazioni ; pertanto la RM deve essere , attualmente considerata , come di seconda linea nella risoluzione dei problemi precedentemente esposti. Altro limite , sebbene non determinante , è l’utilizzo di Mezzo di Contrasto che in alcuni pazienti potrebbe essere controindicato.